Par C. Confavreux

La sclérose en plaques (SEP) a longtemps été considérée comme une maladie essentiellement inflammatoire démyélinisante multifocale et chronique du système nerveux central. Les poussées cliniques et les lésions focales bien mises en évidence par l'IRM conventionnelle n'ont fait que renforcer cette conception. Les différents traitements de fond proposés jusqu'ici se sont attaqués, avec succès d'ailleurs, à cette composante de la maladie.

Depuis une dizaine d'années, une deuxième composante est mise sur le devant de la scène, celle de la neuro-dégénérescence diffuse et progressive du système nerveux central. Les examens d'imagerie successifs des malades montrent bien l'existence d'une atrophie progressive du système nerveux. Celle-ci apparaît, pour l'essentiel, indépendante des lésions focales. De même, en clinique, l'accumulation du handicap irréversible s'avère, pour l'essentiel, indépendante des poussées. Cette dissociation au moins partielle entre progression du handicap et poussée clinique est retrouvée à la suite des interventions thérapeutiques intensives avec des immunosuppresseurs : malgré la suppression des poussées et de l'activité IRM, l'accumulation progressive du handicap se poursuit dans la majorité des cas.

Il y a donc dualité de la maladie. Cela ne veut pas dire que la SEP n'est pas une maladie auto-immune et que la composante dégénérative est d'une autre nature. Selon toute vraisemblance, l'auto-immunisation déclenche la neuro-dégénérescence et celle-ci finit par se développer comme un processus autonome, indépendant du processus auto-immun aigu multifocal. L'autre conséquence est que cette composante dégénérative impose une approche thérapeutique spécifique complémentaire de l'approche purement anti-inflammatoire.